[您的名字][您的地址][城市，州，邮编][您的电子邮件地址][日期][接收方的名字][接收方的地址][城市，州，邮编]主题：肖像权使用申请证明尊敬的 [接收方的名字]，我，[您的名字]，在此正式申请使用我自己的肖像作为我的公司/品牌/项目的标志，我理解这涉及到我的个人形象和声誉，因此我愿意承担所有可能的责任……
