1、申请人信息：
– 申请人名称（或姓名）：
– 申请人地址：
– 联系电话：
– 邮编：
– 电子邮箱：
2、被许可人信息：
– 被许可人名称（或姓名）：
– 被许可人地址：
– 联系电话：
– 邮编：
– 电子邮箱：
3、商标信息：
– 商标名称：
– 商标注册号：
– 类别/商品/服务：
– 注册日期：
– 有效期至：
4、许可使用范围：
– 许可使用的商标名称：
– 许可使用的商标类别/商品/服务：
– 许可使用的地域范围：
– 许可使用的期限：
– 许可使用的起始日期：
– 许可使用的终止日期：
5、许可使用费用及支付方式：
– 许可使用费金额：
– 支付方式：
– 付款期限：
– 发票抬头：
– 发票邮寄地址：
6、其他约定事项：
– 双方的权利和义务：
– 违约责任：
– 争议解决方式：
– 合同变更、解除和终止的条件及程序：
– 其他需要约定的事项：
7、申请人声明：
– 申请人保证所提供信息的真实性、准确性和完整性；
– 申请人同意承担因提供虚假信息而产生的法律责任。
8、附件：
– 商标使用许可合同正本及副本；
– 商标注册证书复印件；
– 其他相关证明材料。
9、申请日期：
– 申请人签名（或盖章）：
– 申请人姓名（或名称）：
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